Anticoagulação e mortalidade: qual a relação?

“Anticoagulação e impacto na mortalidade – casos clínicos” foi o mote do webinar promovido pela Boehringer Ingelheim, em parceria com a News Farma, que decorreu no dia 25 de fevereiro. O encontro virtual, que contou com as participações do Dr. José Pedro Antunes, do Prof. Doutor Pedro von Hafe, e do Dr. Jorge Ferreira, procurou analisar um caso clínico de fibrilhação auricular, do diagnóstico à terapêutica.

Coube ao Dr. José Pedro Antunes, especialista em Medicina Geral e Familiar do ACES Baixo Vouga, a apresentação do primeiro caso clínico. Tratou-se de uma doente com 76 anos de idade, com HTA (TA 150/85 mmHg e FC 80 bpm medicada com diurético) e DT2 (HbA1c 7,2%, apesar de medicada com metformina) pré-obesa (IMC 29 Kg/m2) e ligeira disfunção renal (TFGe 55mL/min) que se apresentou à consulta com queixas de palpitações e fadiga.

Após ecocardiograma, foi diagnosticada com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) com fração de ejeção (FE) preservada, dilatação ligeira da AE e disfunção diastólica do tipo 2, um RS 75 bpm (55-155), 1 salva de FA (3 mins 152 a 120 bpms). O quadro clínico, apesar de comum, revelou um conjunto de fatores de risco não modificáveis ou incontrolados que suscitaram preocupação ao Dr. José Pedro Antunes e exigiam urgente intervenção.

“Efetivamente, temos três fatores de risco major e, possivelmente, não modificáveis: a HTA, a DT2 e a idade avançada”, resumiu o Dr. José Pedro Antunes. Atendendo à função renal já ligeiramente afetada e ao descontrolo da diabetes, não obstante a terapêutica com metformina, o Dr. José Pedro Antunes admitiu ser pertinente uma modificação da intervenção farmacológica para uma classe com propriedades nefro e cardioprotetoras. Admitiu ainda ser necessário rever a terapêutica para a HTA, uma vez que o diurético não é suficiente para o seu controlo e atendendo ao risco de insuficiência renal.

“Sabemos também que o excesso de peso é um fator de risco independente para qualquer uma das patologias que apresenta”, acrescentou. Sobre estes fatores de risco, o Prof. Doutor Pedro von Hafe, assistente graduado de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Hospital São João, Porto, fez questão de esclarecer que “os doentes com FA não morrem apenas de AVC, mas também do descontrolo dos fatores de risco”. Neste caso, tratando-se de uma doente diabética com excesso de peso, o Prof. Doutor Pedro von Hafe, defendeu a instituição de uma estatina para a prevenção de eventos cardiovasculares.

No que toca o diagnóstico de fibrilhação auricular, o Dr. Jorge Ferreira, coordenador científico da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, referiu que “este é um caso relativamente simples, porque a doente tinha sintomas, porém”, continuou o cardiologista, “nos doentes mais idosos, a fibrilhação auricular tem muitas formas que são relativamente silenciosas e assintomáticas”. Por sua vez, isto vai refletir-se num maior risco tromboembólico não controlado, conforme o demonstram “várias séries de casos que mostram de uma forma inequívoca maior prevalência de doença vascular cerebral estabelecida, nos doentes com FA pouco sintomática/assintomática”, acrescentou.

Tendo o diagnóstico, o Dr. Jorge Ferreira salientou que é obrigação dos profissionais de saúde oferecer os melhores cuidados possíveis à doente, alertando que “tradicionalmente, as mulheres são pior tratadas do que os homens, inclusive na FA”.

Começando pela prevenção do AVC, o score CHA2DS2-VASc de 5 pontos que se traduz numa estimativa de um risco anual de AVC de 7, sem risco hemorrágico significativo, requer a instituição de uma terapêutica anticoagulante oral. Neste ponto, o Dr. Jorge Ferreira clarificou: “o que decide o início da terapêutica anticoagulante oral é o risco isquémico e, no caso de risco hemorrágico significativo, devem ser controlados os fatores modificáveis e/ou monitorizar a doente.”

Assim, respeitando as últimas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, deve ser seguida a estratégia ABC, ou seja: “o A diz respeito ao papel da anticoagulação oral na prevenção do risco tromboembólico ponderado com o risco hemorrágico, o B refere-se ao melhor controlo dos sintomas, que neste caso requer terapêutica com um bloqueador beta para controlo da frequência cardíaca, e, finalmente o C indica o controlo do risco cardiovascular e das comorbilidades.”

“No cenário ideal, em que todos os doentes com fibrilhação auricular já estão sob terapêutica anticoagulante oral, ou seja, protegidos do risco de AVC, o risco dominante é o risco de insuficiência cardíaca e de morte súbita”, complementou. Neste caso concreto, a doente poderá reduzir o risco de insuficiência cardíaca e controlo da HVE associada com a HTA, instituição de IECA ou ARA II. De acordo com o especialista, “se a disfunção sistémica e insuficiência microvascular, comumente associadas à insuficiência cardíaca com FA preservada e diabetes, forem melhoradas, haverá benefícios em termos cardíacos”. Quanto ao controlo da diabetes, acrescentou que seria importante acrescentar à metformina um inibidor da SGLT2 com efeitos no controlo do peso, pressão arterial e efeito cardioprotetor, com consequente redução do risco de FA”

O Prof. Doutor Pedro von Hafe introduziu a temática da era digital e o papel que dispositivos como os smartwatch, poderão ter na monitorização e awareness do ritmo e função cardíaca e que podem ser especialmente úteis nos casos assintomáticos. De facto, e respondendo a uma pergunta lançada pela audiência, “a abordagem standard para o rastreio da FA em doentes assintomáticos, deve consistir na pesquisa de um pulso arrítmico nas pessoas com mais de 65 anos”, conforme estabelecido nas guidelines. “Além disso”, continuou, “sempre que o doente detetar um pulso irregular, deve realizar-se um holter ou fazer-se um registo mais prolongado com um detetor de eventos”.

Para garantir uma boa adesão ao tratamento, que pode passar pela administração de vários fármacos, o Prof. Doutor Pedro von Hafe sublinhou a importância de uma relação transparente entre médico e doente.

Numa segunda parte, foi discutido qual o anticoagulante mais adequado para prevenção de eventos tromboembólicos, nomeadamente AVC. Assim, o Dr. Jorge Ferreira considera que os NOACs têm vantagens inequívocas sobre os antagonistas da vitamina (AVK), como a dispensa de monitorização laboratorial, vantagens estas que são ainda mais relevantes em contexto pandémico.

Quanto ao NOAC mais apropriado, a sub-análise do estudo RE-LY evidenciou que o uso do dabigatrano na dose de 150 mg nos doentes com FA e menos de 80 anos, sem risco hemorrágico significativo e não medicados com verapamilo, apresentou um perfil de eficácia mais favorável na redução do risco isquémico (AVC/embolia sistémica) e perfil de segurança mais favorável em relação ao risco de hemorragias major versus varfarina.

Assim, “temos uma redução do risco relativo de mortalidade cardiovascular na ordem dos 20%, da mortalidade total de 14%, e da hemorragia intracraniana de 70%, sem incremento do risco de hemorragia gastrointestinal versus varfarina”, resumiu. Quanto à mortalidade, “questão muito importante na fibrilhação auricular”, as estimativas calculadas em doentes anticoagulados indicam que cerca de dois terços morrem devido a causas cardiovasculares e, dentro destas causas, a insuficiência cardíaca (15%) e a morte súbita (28%) sejam consideradas causas major. Por este motivo, o Dr. Jorge Ferreira considerou que estas causas devem merecer grande atenção nos próximos anos.

No que diz respeito à adesão à toma bid a que o dabigatrano obriga, o Dr. Jorge Ferreira referiu que os dados de vida real indicam sobreposição com a adesão a outros NOACs de toma única, tendo o dabigatrano a vantagem de causar menos variações na concentração plasmática na eventualidade do doente falhar uma toma.

Em seguida, foi discutido, como resposta à audiência, que doentes beneficiam mais, respetivamente, da administração das doses 150 mg e de 110 mg. Segundo a recomendação do RCM europeu, os doentes com menos de 80 anos, risco hemorrágico baixo e não medicados com verapamilo, devendo ser medicados com 150 mg enquanto os doentes com 80 anos ou mais, ou com risco hemorrágico elevado ou medicados com verapamilo, devem fazer terapêutica com 110 mg. “Contudo”, acrescentou, “os resultados do RE-LY suportam o uso do dabigatrano consoante a situação em causa priorize a segurança, devido a um elevado risco hemorrágico, caso em que se recomenda a dose de 110 mg, ou a eficácia, em que se pode usar a dose de 150 mg”. Foi abordado o caso particular das colonoscopias que, não tendo um risco hemorrágico elevado, são compatíveis com a dose de 150 mg com dabigatrano. Porém, a terapêutica anticoagulante pode ter que ser interrompida, de acordo com a função renal, se houver necessidade de realizar uma biópsia.

Quanto à administração da vacina para COVID-19, o Dr. Jorge Ferreira esclareceu que, atendendo ao volume de injeção relativamente reduzido, os anticoagulantes não representam uma contraindicação

O especialista adiantou existirem análises fármaco-económicas na Revista Portuguesa de Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, que identificaram o dabigatrano como o agente com melhor relação custo-benefício, porque “são superiores à varfarina em termos de outcomes”.

Considerou-se também a interação dos NOACs e as suas implicações, sendo que, de acordo com o Dr. Jorge Ferreira, existem interações exclusivamente ao nível da metabolização, no caso do dabigatrano, o que obriga à sua inicial monitorização plasmática. “De uma maneira geral, a interação mais importante do dabigatrano é o verapamilo e existem algumas interações que não são clinicamente relevantes”, sustentou. Sobre os outros NOACs, o cardiologista chamou a atenção para um documento da Sociedade Europeia de Cardiologia, que descreve a gestão da anticoagulação na prática clínica, e que deve ser consultado, em caso de dúvida.

Finalmente, foi abordado o procedimento do switch de AVKs para NOACs. Conforme esclareceu o Dr. Jorge Ferreira, “este depende do doseamento do INR, ou seja, quando o INR <2, basta parar o AVK e começar o NOAC”. Se, por outro lado, o INR >2, o utente deve fazer um intervalo de um ou dois dias, e quando 2>INR>3, pode suspender o AVK e iniciar o NOAC no dia subsequente.

Este foi um evento do projeto “Update anticoagulação”, cujo objetivo passa pela partilha de conhecimento científico para profissionais de saúde, mediante a análise das inovações em prevenção, diagnóstico e tratamento dos doentes na fibrilhação auricular. Assista às próximas emissões aqui, onde também poderá encontrar recursos de e-learning e entrevistas.

Reveja aqui o webinar na íntegra.

 

PC-PT-101484_Mar2021