Anticoagulação após alta hospitalar nos doentes com fibrilhação auricular não valvular e COVID-19

No artigo de revisão “Dabigatran, the oral anticoagulant of choice at discharge in patients with non-valvular atrial fibrillation and COVID-19 infection: the ANIBAL protocol” foram atualizadas informações disponíveis sobre a gestão antitrombótica de doentes com COVID-19 e fibrilhação auricular após alta hospitalar. Os autores deste estudo, Teodoro Hernandez et al, propuseram ainda um algoritmo prático de decisão de terapêutica anticoagulante, considerando a função renal e hepática.

A fibrilhação auricular é uma complicação frequente entre os doentes com infeção grave por COVID-19 que aumenta o risco de desenvolver complicações trombóticas arteriais e venosas por meio da ativação sistémica da coagulação, levando ao aumento da mortalidade. A anticoagulação oral crónica é essencial para reduzir o risco tromboembólico em doentes com fibrilhação auricular. A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a anticoagulação na gestão da doença cardiovascular durante a pandemia da COVID-19 para prevenção de complicações tromboembólicas relacionadas com a fibrilhação auricular em homens ou mulheres com CHA2DS2-VASc score ≥2 e ≥3 respetivamente, exceto quando contraindicada. Deve ser ainda considerada em homens ou mulheres com CHA2DS2-VASc score de 1/2.*

De uma forma geral, os autores consideram que, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) têm demonstrado um perfil com uma relação risco/benefício mais favorável do que a varfarina entre os doentes com fibrilhação auricular não valvular. Segundo o ensaio clínico de fase III RE-LY, o dabigatrano 150 mg bid reduziu significativamente os riscos relativos de AVC ou embolismo sistémico, hemorragia intracraniana e morte cardiovascular versus varfarina, e o dabigatrano 110 mg bid reduziu o risco relativo de hemorragia major e hemorragia intracraniana versus varfarina.**

Vários autores defendem o switch terapêutico dos anticoagulantes orais para heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em doentes hospitalizados com COVID-19. Efetivamente, os anticoagulantes orais só devem ser prescritos após a consideração das interações medicamentosas com terapias antivirais, bem como do risco de hepatotoxicidade, que é comum em indivíduos com COVID-19.

No caso de DOACs, esta recomendação é baseada no risco de interações medicamentosas. Contudo, o risco de interações entre os fármacos difere com o tipo de DOAC usado, uma vez que existem diferenças relevantes entre eles (ou seja, efeitos no citocromo 450 ou glicoproteína P [P-gp]). Acresce que a toxicidade hepática associada ao tratamento com COVID-19 é comum na prática clínica,    conforme aponta um estudo retrospectivo com 217 doentes com COVID-19, dos quais 14% apresentaram perturbações da função hepática.

No entanto, os estudos in vitro e in vivo não relataram qualquer inibição ou indução das principais isoenzimas de citocromo P450 com dabigatrano, sugerindo que as interações medicamentosas com este DOAC são improváveis. À semelhança dos outros DOACs, o etexilato de dabigatrano é também um substrato do transportador P-gp, o que requer cuidado quando usado concomitantemente com inibidores ou indutores de P-gp.

Noutra perspetiva, tem sido relatado um declínio na função renal, associado a piores outcomes, em doentes que tomam varfarina, particularmente naqueles com baixo controlo do International Normalized Ratio (INR). Por outro lado, em geral, os DOACs estão associados a um menor declínio da função renal em comparação com antagonistas da vitamina K (AVK). Este resultado ficou patente numa análise do ensaio RE-LY, onde o declínio da função renal foi maior com varfarina do que com dabigatrano. Além disso, o declínio da função renal com varfarina foi maior em doentes com pior controlo do INR, diabéticos, e nos doentes que já tinham recebido AVK previamente.

No entanto, nem todos os DOACs exibem os mesmos efeitos nos parâmetros renais. Um estudo que comparou os resultados renais em doentes que tomam apixabano, dabigatrano, rivaroxabano e varfarina, evidenciou que os doentes tratados com dabigatrano e rivaroxabano, mas não com apixabano, apresentam menor risco de resultados renais adversos em comparação ao tratamento com varfarina.

Com base nos pontos referidos, foi concebido o protocolo ANIBAL, que é uma abordagem simples que considera a função hepática e renal, bem como o RCM dos DOACs a fim de facilitar a decisão terapêutica de anticoagulação em alta após hospitalização por COVID-19.

Figura 1-Algoritmo de decisão terapêutica para anticoagulação de doentes com fibrilhação auricular não valvular em doentes com alta hospitalar após infeção COVID-19, segundo o protocolo ANIBAL.

Adaptado de Iturbe-Hernandez T, García de Guadiana Romualdo L, et al. Drugs in Context 2020; 9: 2020-8-3. DOI: 10.7573/dic.2020-8-3 1 of 12 ISSN:1740-4398;

 

Em resumo, o artigo de revisão conclui que os DOACs apresentam uma relação risco/benefício mais favorável que os AVKs para prescrição em alta hospitalar. Considerando que o dabigatrano mostrou um perfil de eficácia e segurança favorável, tem baixo risco de hepatotoxicidade, não é metabolizado pelo citocromo P450, e tem um agente de reversão específico, pode ser considerado como uma escolha de primeira linha para anticoagulação oral em alta hospitalar após internamento por COVID-19.

 

*ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Education-General/Topic%20pages/Covid-19/ESC%20Guidance%20Document/ESC-Guidance-COVID-19-Pandemic.pdf. Last updated on June 10, 2020. Accessed August 31, 2020.

**Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561

Iturbe-Hernandez T, García de Guadiana Romualdo L, et al. Drugs in Context 2020; 9: 2020-8-3. DOI: 10.7573/dic.2020-8-3 1 of 12 ISSN:1740-4398